Документооборот медицинской регистратуры

Организация работы регистратуры поликлиники

Первое знакомство посетителей с поликлиникой начинается в регистратуре. Она является основным ее структурным подразделением по организации приема больных в поликлинике и на дому.

В задачи регистратуры входит:

– организация предварительной и неотложной записи больных на прием к врачу как при непосредственном обращении в поликлинику, так и по телефону;

– обеспечение четкого регулирования интенсивности потока населения с целью создания равномерной нагрузки врачей и распределение его по видам оказываемой помощи;

– проведение своевременного подбора и доставки медицинской документации в кабинеты врачей, правильное ведение и хранение картотеки поликлиники.

Рациональная организация приема призвана сократить время ожидания больных на прием к врачам. Управление сложным потоком больных в поликлинике обеспечивается внедрением прогрессивных форм организации труда врачебного и среднего медицинского персонала, а также путем совершенствования существующих форм работы регистратуры с учетом установленных норм нагрузок.

Работа регистратуры должна строиться по централизованной системе и исходить из участково-территориального принципа обслуживания населения и бригадного метода работы врачей поликлиники. Работой регистратуры руководит заведующий, назначаемый на эту должность приказом главного врача поликлиники.

Медицинскому регистратору отводится большая роль в деле правильной организации приема больных. Он первый встречает больного, беседует с ним, в необходимых случаях помогает больному разобраться в организации приема. Медицинский регистратор должен разбираться в вопросах сортировки больных по медицинским показаниям, что дает возможность правильно решать вопросы регулирования потока больных.

Важнейшим элементом работы регистратуры является запись посетителей на прием к врачу, регистрация вызовов на дом, направление обратившихся в поликлинику на флюорографическое обследование и профилактические осмотры. От организации работы регистратуры зависит в значительной степени ритмичность работы всех подразделений поликлиники, обеспечение наиболее оптимального распределения потоков посетителей, уменьшение затрат времени больных на посещение поликлиники.

В настоящее время предусмотрено три метода организации записи посетителей на прием к врачу: талонная система, самозапись, комбинированный метод. При талонной системе записи поток первично обратившихся больных проходит через участковых регистраторов. Посетители предварительно получают талоны с указанием порядкового номера очереди, фамилии врача, номера кабинета и времени явки на прием. При самозаписи на прием к врачу посетители сами в специальные листы вписывают свои паспортные данные с указанием удобного для них времени приема. Для этого в холле поликлиники оборудуются столики с папками листов самозаписи на 5 дней вперед.

Дежурный регистратор дает необходимые устные справки, в отдельных случаях помогает посетителям записаться на прием к врачу. Заполненные листы самозаписи в конце дня должны быть переданы работникам картохранилища, которые по ним подбирают медицинские карты амбулаторных больных.

Перед приемом медицинская сестра кабинета берет из картохранилища подобранные медицинские карты и лист самозаписи. По окончании приема медицинская сестра кабинета возвращает карты в регистратуру, а лист самозаписи — в кабинет медицинской статистики. При необходимости срочного приема больного регистратор направляет его к соответствующему специалисту или в кабинет доврачебного приема. Одновременно он заказывает в картохранилище нужную карту, которая сразу же доставляется в кабинет врача.

Как показал опыт работы ряда поликлиник, система самозаписи позволила значительно сократить затраты времени посетителей на запись к врачу, которая составляет в среднем 1 мин., а на получение справок пациенты затрачивают в основное не более 2,5 минут.

При комбинированном методе в лист самозаписи записываются только первичные больные. За 15-20 мин до начала приема врача больной получает в регистратуре заранее заготовленный талон и идет к кабинету врача, где будет принят в соответствии с указанным в талоне временем. При такой системе регистратор всегда знает, сколько человек не явилось на прием к врачу, и имеет право по истечении определенного времени выдать талоны другим больным, желающим попасть на прием к врачу в это время.

Повторным больным врач выдает специальную «фишку» с указанием даты и времени приема, которая подлежит обмену в регистратуре на талон формы №025-4/у. При посещении больных на дому, если врач определил необходимость повторного осмотра в поликлинике, он сразу же выдает больному талон формы №025-4/у с указанием даты, времени приема и номера очереди.

Внедрение комбинированного метода записи позволяет решить следующие задачи:

– разделить поток первичных и повторных больных;

– точно учитывать и контролировать нагрузку врача;

– использовать талоны неявившихся больных для выдачи больным, нуждающимся в приеме врача в день обращения;

– уменьшить время ожидания больными приема врача.

Очень важно наладить прием вызовов врачей на дом. Вызов врача для оказания медицинской помощи на дому производится очно и по телефону. Принимаемые от населения вызовы регистратор заносит в книгу записей вызовов врача на дом, в которой помимо паспортных данных, указывают основные жалобы больного или просьбу о вызове того или иного специалиста. Эти книги ведутся по каждому терапевтическому участку, а также для врачей «узких» специальностей отдельно. В ряде поликлиник существует «самозапись» вызовов врача на дом.

Вызывающи врача на дом заполняет специальный бланк, в котором указывает фамилию, имя, отчество, адрес больного, основные жалобы, температуру и опускает бланк в ящик вызовов. Поступившие заявки медицинский регистратор вносит в книгу. В ряде поликлиник функционируют автоматизированные информационные системы типа «Регистратура», где все вызовы врачей на дом оператор-регистратор заносит в персональный компьютер, а затем на принтере делается распечатка всех вызовов на дом по каждому врачу. При этом практикуется система присвоения каждому жителю, прикрепленному к поликлинике, персонального индивидуального номера-кода (ПИН-код), которой вносится в память компьютера.

За каждым регистратором закрепляется 9-10 определенных врачебных участков, что составляет, как правило, одно терапевтическое отделение. Это позволяет регистратору лучше знать соответствующий раздел картотеки, что повышает не только эффективность его труда, но также и ответственность за свой участок работы.

При отсутствии самозаписи или при комбинированном методе большое значение в правильной организации работы регистратуры имеют рациональное устройство и организация рабочего места участкового регистратора. Над рабочим местом каждого участкового регистратора должны быть помещены надписи с указанием номера терапевтического отделения и перечислением названия улиц и номеров домов, которые обслуживаются регистратором, а также с указанием фамилий участковых врачей отделений (бригады) и работающих вместе с ним и хирургов, невропатологов, отоларингологов и окулистов. В некоторых поликлиниках подробное описание работы врачей всех специальностей помещается отдельно в вестибюле поликлиники.

Если на территории, обслуживаемой поликлиникой, имеются небольшие промышленные предприятия, прикрепленные к ней для обслуживания, то в регистратуре организуют специальные рабочие места для регистратора, в ведении которого находятся цеховые участки этих промышленных предприятий.

Быстрое обслуживание больных, обратившихся в регистратуру, зависит от рационального размещения в ней амбулаторных карт. Более всего отвечает этим требованиям система расстановки амбулаторных карт в стеллажах по участкам, а внутри них — по улицам, домам и квартирам. Во многом облегчает работу медицинского регистратора система маркировки амбулаторных карт, когда каждый терапевтический участок имеет свою цветовую маркировку.

Хорошо зарекомендовала себя номерная система хранения медицинских карт, при которой поиск одной карты сокращается до нескольких секунд. Для этого каждому участку определяется количество номеров соответственно числу лиц, проживающих на данной территории (как резерв следует добавить приблизительно 100 номеров из расчета возможного роста населения).

В поликлинике целесообразно организовать более подробную «немую справку»: расписание работы врачей всех специальностей с указанием часов приема на все дни недели, номеров кабинетов врачебных участков с входящими в них улицами и домами и распределение их между бригадами. Четкая информация должна быть и о правилах вызова врачей на дом, о порядке предварительной записи на прием к врачам с учетом системы самозаписи.

В регистратуре должны быть табло, позволяющие пациентам получить исчерпывающие сведения о режиме работы всех подразделений поликлиники: время И место приема населения главным врачом и его заместителями; адреса дежурных поликлиник и стационаров района (города), оказывающих экстренную специализированную помощь населению в воскресные дни, поэтажный указатель врачебных кабинетов; номера телефонов вызова врачей на дом и вызова дежурных врачей в дневное и вечернее время, часы и объем работа кабинетов доврачебного приема, правила подготовки к исследованиям (рентгеноскопии, рентгенографии, анализов крови и т.д.).

Для использования медицинской и общей документации в практической и научной работе в поликлинике должен быть создан медицинский архив. В медицинском архиве производятся прием, учет, классификация, хранение и выдача документальных материалов как персоналу поликлиники, так и больным в случае изменения их места жительства или запросов различных организаций. В архиве хранятся вся документация о работе поликлиники, в том числе приказы по поликлинике, годовые отчеты, личные дела уволенных, а также вся медицинская документация (в основном медицинские карты амбулаторных больных).

Медицинские карты амбулаторных больных поступают в архив из регистратуры в том случае, если больной в течение 3 лет не обращался в поликлинику. Кроме того, в действующий архив можно передавать «утолщенные» и принявшие небрежный вид медицинские карты, после того как взамен их будут заведены новые с выкопировкой из старых карт уточненных диагнозов и краткого эпикриза.

Значительное место в работе регистратуры занимает оформление медицинских документов: справок, направлений и др. Регистраторам предоставлено право задерживать неправильно выданные и неверно оформленные документы и передавать их для выяснения администрации. Вместе с тем, они несут ответственность за документы, наряду с лицами, выдавшими документ.

Особого внимания требует оформление листков нетрудоспособности (больничных листов). Бланки листков нетрудоспособности, выданные врачам с указанием номеров, регистрируются в «Книге регистрации листков нетрудоспособности ».

Документооборот медицинской регистратуры

Главный врач N 5, 2016 год,

Татарников М.А.
Центр изучения проблем здравоохранения и образования

Организация делопроизводства в медицинских организациях

Медицинские организации и органы управления здравоохранением (далее по тексту – организации) организуют и ведут делопроизводство на основе соответствующих инструкций*, разработанных в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами и методическими документами в области делопроизводства.
____________________
* Примерную инструкцию по делопроизводству в медицинских организациях планируется опубликовать в ближайших номерах нашего журнала.

Организация документооборота в медицинском учреждении осуществляется специальным структурным подразделением или назначенным ответственным за делопроизводство лицом*, на которые возложены функции по документационному обеспечению управления (далее – служба ДОУ).
____________________
* В небольших медицинских организациях – это, как правило, секретарь главного врача.

Ответственность за организацию делопроизводства в структурных подразделениях организации возлагается на их руководителей, которые самостоятельно определяют ответственных за ведение делопроизводства в своем подразделении.

Организация документооборота

Движение документов в организациях с момента их создания или получения до завершения исполнения или отправки образует документооборот. Порядок прохождения документов и операции, производимые с ними, регламентируются инструкцией по делопроизводству, служебными регламентами, положениями о структурных подразделениях и должностными инструкциями работников.

При применении электронного документооборота службой ДОУ совместно со службой автоматизации разрабатываются маршруты движения документов. Использование маршрутов позволяет определить последовательность операций, производимых с документом, и путь его движения уже на начальном этапе подготовки проекта или при поступлении документа в организацию.

Организация доставки документов

Доставка документов осуществляется, как правило, средствами почтовой, фельдъегерской и электрической связи.

С помощью почтовой связи доставляется письменная корреспонденция в виде простых и регистрируемых писем, почтовых карточек, бандеролей и мелких пакетов, а также печатные издания.

По каналам электрической связи поступают: телеграммы (телетайпограммы), факсограммы, телефонограммы, сообщения по электронной почте.

Прием, обработка и распределение поступающих документов

Документы, поступающие в организацию на бумажных носителях, проходят первичную обработку, предварительное рассмотрение, регистрацию, рассмотрение руководством и доставляются исполнителям.

Прием и первичная обработка документов осуществляется работниками службы ДОУ.

Конверты с документами вскрываются (за исключением конвертов с пометкой “лично”), проверяется правильность доставки, целостность упаковки документов.

На полученном документе проставляется регистрационный штамп.

Документы, адресованные руководству организации, а также без указания конкретного лица или структурного подразделения предварительно рассматриваются в службе ДОУ, а затем направляются руководству или в подразделение.

Предварительное рассмотрение документов проводится с целью распределения поступивших документов на требующие обязательного рассмотрения руководством и направляемые непосредственно в структурные подразделения и ответственным исполнителям.

Предварительное рассмотрение осуществляется, исходя из оценки их содержания, на основании установленного в организации распределения обязанностей.

Без предварительного рассмотрения передаются по назначению документы, адресованные непосредственно структурным подразделениям или должностным лицам.

Рассмотренные руководством документы возвращаются в службу ДОУ, где в регистрационно-контрольную форму (далее – РКФ)* вносится содержание резолюции, а документ передается на исполнение.
___________________
* Регистрационно-контрольная (регистрационно-учетная) форма – документ (карточка, журнал), в том числе в электронном виде, используемый для записи сведений о документе в целях учета, поиска и контроля. РКФ фактически является синонимом регистрационно-контрольной карточки (РКК).

Подлинник документа, который исполняется несколькими структурными подразделениями, получает ответственный исполнитель, остальным исполнителям передаются копии.

Поступившие телеграммы принимаются под расписку с проставлением даты и времени приема, регистрируются по тем же правилам, что и письма, а затем передаются на рассмотрение руководству и исполнение.

Текст поступившей телефонограммы записывается (печатается) получателем на специальном бланке или в журнале и оперативно передается руководителю, которому она адресована.

Организация обработки и передачи отправляемых документов

Документы, отправляемые организацией, передаются почтовой и электрической связью.

Обработка документов для отправки почтовой связью осуществляется службой ДОУ в соответствии с Правилами оказания услуг почтовой связи, утвержденными приказом Минкомсвязи России от 31.07.2014 N 234. Документы для почтовой отправки передаются полностью оформленными, зарегистрированными с указанием почтового адреса или с указанием на рассылку.

Почтовый адрес включает описание места нахождения пользователя услугами почтовой связи с обязательным указанием почтового индекса и (или) обозначение с помощью символов адреса пользователя услугами почтовой связи в информационной системе организации федеральной почтовой связи.

Почтовый адрес пользователя услугами почтовой связи в информационной системе организации федеральной почтовой связи присваивается пользователю автоматически при подтверждении им согласия на получение заказных почтовых отправлений, пересылаемых в форме электронного документа в соответствии с п.57 Правил оказания услуг почтовой связи.

На почтовых отправлениях отправителем указываются точные адреса отправителя и адресата

Адреса отправителя и адресата почтовых отправлений, принимаемых для пересылки в пределах территории Российской Федерации должны быть указаны на русском языке. Адреса отправителя и адресата почтовых отправлений, принимаемых для пересылки в пределах территорий республик в составе Российской Федерации, могут быть указаны на государственном языке соответствующей республики при условии их повторения на русском языке.

На международных почтовых отправлениях адрес пишется латинскими буквами и арабскими цифрами. Допускается написание адреса на языке страны назначения при условии повторения наименования страны назначения на русском языке.

Адрес адресата пишется в правой нижней части почтового отправления, а адрес отправителя – в левой верхней части. Адрес пишется четко и без исправлений, в нем не должно быть знаков, не относящихся к адресу, и сокращенных названий.

Реквизиты адреса на почтовых отправлениях в соответствии с Правилами оказания услуг почтовой связи пишутся в следующем порядке:

а) для юридического лица – полное или сокращенное наименование (при наличии), для гражданина – фамилия, имя, отчество (последнее при наличии);

б) название улицы, номер дома, номер квартиры;

в) название населенного пункта (города, поселка и т.п.);

г) название района;

д) название республики, края, области, автономного округа (области);

е) название страны (для международных почтовых отправлений);

ж) почтовый индекс.

Документы, подлежащие отправке, должны обрабатываться и отправляться в день их подписания или не позднее следующего рабочего дня. Досылка или замена разосланного ранее документа осуществляется по указанию лица, подписавшего документ, или руководителя службы ДОУ.

С помощью средств электрической связи осуществляется передача информации в виде телеграмм, телетайпограмм, факсограмм, телефонограмм, электронных сообщений.

Телеграммы, составляемые в организации, принимаются сотрудниками службы ДОУ завизированными, подписанными, датированными и зарегистрированными с отметкой о категории и виде отправления. Отправка телеграмм осуществляется в соответствии с Правилами оказания услуг телеграфной связи, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 15.04.2005 N 222 (ред. от 31.01.2012).

Передача информации с помощью телефонограмм осуществляется устно по каналам телефонной связи и записывается (печатается) получателем.

Порядок прохождения внутренних документов

Прохождение внутренних документов на этапах их подготовки и оформления должно соответствовать прохождению отправляемых документов, а на этапе исполнения – поступающих документов.

Проекты распорядительных документов после подготовки и согласования с заинтересованными подразделениями и должностными лицами передаются в юридическую службу для проверки соответствия содержания документов действующему законодательству, а затем в службу ДОУ, которая осуществляет контроль за правильностью их оформления.

Оформленные документы передаются на подпись руководству в соответствии с правом подписи документов и распределением обязанностей.

Копии подписанных руководителями распорядительных документов в обязательном порядке рассылаются в структурные подразделения, в ведении которых находятся рассматриваемые вопросы.

Передача документов между структурными подразделениями осуществляется через секретарей структурных подразделений или лиц, ответственных за делопроизводство. Документы передаются с соответствующей отметкой в РКФ.

Прием и обработка документов, поступающих по каналам электронной почты и факсимильной связи

Электронная почта – один из компонентов системы автоматизации документооборота, средство доставки, отправки информации и ее передачи между пользователями как внутри организации, так и между сторонними организациями, имеющими соответствующие аппаратные и программные средства.

Электронные сообщения, посылаемые по электронной почте, исполняются аналогично документам на бумажных носителях, при наличии определенной специфики в процессе исполнения.

Отправитель электронного сообщения запускает программу отправки почты и создает файл сообщения, указывает его имя. Дата и время отправки сообщения фиксируются компьютером автоматически. Сообщения можно вводить и редактировать с помощью текстовых редакторов. Электронные сообщения передаются адресатам в соответствии с указателем на рассылку.

Адресат получает изображение документа на экране компьютера, а затем распечатывает его на бумажный носитель.

При наличии электронной почты документы обрабатываются и исполняются при помощи автоматизированной регистрации. Отправителю необходимо поставить отметку “соответствует оригиналу”.

При передаче и приеме текстов служебных документов по каналам факсимильной связи необходимо руководствоваться следующими требованиями:

объем передаваемого документа (текста, схемы, графического изображения), выполненного на бумаге формата А4 черным цветом, обычно не должен превышать 5 листов;

документ для передачи по каналу факсимильной связи сдается с заявкой установленного образца, подписанной руководителем подразделения;

ответственность за содержание передаваемой информации возлагается на исполнителя, подготовившего документ к передаче, и руководителя соответствующего подразделения;

факсограммы на иностранных языках отправляются при наличии перевода, заверенного лицом, подписавшим факсограмму;

запрещается передавать текст документов с пометкой “Для служебного пользования”;

подлежащий передаче документ учитывается в журнале установленной формы. Подлинники документов после передачи возвращаются исполнителям с отметкой о времени отправки;

поступившие факсограммы учитываются в журнале установленной формы без проставления регистрационного штампа, передаются адресатам под расписку в день их приема, срочные – немедленно;

факсограммы на иностранных языках доставляются адресату без перевода.

Контроль за использованием факсимильной техники, установленной в подразделениях, осуществляется их руководителями.

Учет количества документов

Учет количества документов за определенный период времени (год, месяц) проводится по РКФ по месту регистрации документов. Результаты учета количества документов обобщаются службой ДОУ и представляются руководству. За единицу учета количества документов принимается сам документ, без учета копий, создаваемых при печатании и размножении.

Размноженные экземпляры подсчитываются отдельно в копировально-множительном бюро, машинописном бюро, службе автоматизированной подготовки документов.

Учет количества документов может проводиться по организации в целом или по отдельным структурным подразделениям.

Поступающие и создающиеся документы подсчитываются отдельно.

Итоговые данные подсчета представляются в табличной форме. По каждой группе учитывается количество документов и отдельно их тираж (цифры проставляются через косую черту или в отдельных графах). Форма справки об объеме документооборота представлена ниже.

Гайд по ведению медицинской документации: правила хранения и заполнения

Медицинская помощь классифицируется как услуга, и, соответственно, каждый пациент как потребитель может пожаловаться на качество оказанной ему медицинской услуги. Снизить «потери» в случае возникновения судебных разбирательств медицинская организация поможет корректное ведение документации .

Требования к форме документации

Документация бывает первичной и вторичной. Первичная медицинская документация ─ это список форм и бланков, которые заполняют работники при оказании услуг. Вторичная ─ это сопутствующие, дополнительные документы.

Первичная документация включает в себя:

• карту амбулаторного больного;
• карту больного дневного стационара;
• талон на приём к врачу;
• историю болезни и т. п.

Напоминаем, что перечень первичной документации был обновлён в 2017 году Приказом Минздрава РФ 514н от 10.08.2017 года. Появились:

• статистическая отчётность N 030-ПО/о-17 «Сведения о профилактических медицинских осмотрах несовершеннолетних»;
• карта профилактического медосмотра совершеннолетнего (форма 030-ПО/у-17).

Вторичная документация включает в себя:

В качестве основы документации медицинские работники обязаны использовать форму установленного образца.

Требования к содержанию медицинской карты

Правила ведения медицинской карты:

• Хронологическая последовательность записей. Врач обязан своевременно заполнять карту, вносить сведения о состоянии пациента, его лечении. Это нужно не только для того, чтобы получить полную картину о развитии болезни, но и чтобы уберечь поликлинику от исков. Если в ходе судебного разбирательства экспертиза обнаружит нарушение в хронологии записей, медицинская организация может проиграть дело.
• Дата и времяпроведенияосмотраилимедицинскихманипуляций.Также нужны подписи сотрудников, которые осуществили медицинское вмешательство.
• Наличие информированного добровольного согласия пациента на оказание медицинских услуг. Без него врач не имеет право оказывать медицинские услуги, ИДС — это защита от претензий пациента.
• Содержание терминов понятных пациенту. При написании рекомендаций врач обязан избегать узкоспециализированной терминологии, пациент должен без словаря разобрать, как ему поддерживать здоровье или лечить то или иное заболевание.
• Корректное внесение дополнительных записей. Если какие-то сведения были зафиксированы позже, они должны содержать дату внесения и подпись.
• Использование только принятых сокращений. Врач не должен использовать непонятные другим сокращения, например, «М не П» (матка не пальпируется).

Соблюдение правил ведения документации защитит врача от необоснованных жалоб и исков.

Нормативно-правовая база

Приказы, на которые стоит обратить внимание:

Неправильное ведение документов может не только сыграть «против» медицинской организации в случае предъявления иска или претензии от пациента, но и привести к административной или уголовной ответственности, поэтому руководителю необходимо подходить к этому вопросу со всей серьёзностью.

Сроки хранения медицинских документов

Для каждого документа Минздрав установил свой срок хранения, например, карту пациента учреждение обязано хранить пять лет, а журнал регистрации и выдачи медицинских справок — три года.

Медицинская документация ликвидируется в двух случаях: истёк срок хранения или экспертная комиссия решила, что в будущем в бумагах нет надобности. Уничтожением документации тоже занимается комиссия. Для этого создаётся акт, в котором фиксируются сведения об уничтожаемых документах и содержатся подписи членов комиссии.

За разные документы отвечают различные сотрудники. Например, за сохранностью медицинской карты следит врач, который курирует конкретного пациента. Но вопросами, связанными с хранением карт в архиве, регистратуре, занимается главный врач. В ЛПУ должен быть разработан и утверждён внутренним приказом алгоритм действий на случай утраты медицинской карты.

Электронный документооборот

13 июня 2019 года Минздрав опубликовал проект приказа «Об утверждении порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в электронном виде», в котором представил регламент ведения электронного документооборота.

Новые требования к электронному документообороту:

• Заверкадокументов квалифицированной электронной подписью медработника.Визируют электронные документы работники, которые отмечены в Федеральном регистре медицинских работников ЕГИСЗ. Кроме того, сама медицинская организация должна быть зарегистрированная в этой системе.

Однако всё ещё остаются отдельные типы документов, которые не нужно заверять электронной подписью работника.

• Особый формат документов. Допускается формат PDF или XML, первый должен соответствовать международному стандарту ISO 19005-1:2005 «Управление документацией. Формат файлов электронных документов для долгосрочного сохранения», второй — ГОСТу Р ИСО/HL7 27932-2015 «Информатизация здоровья. Стандарты обмена данными. Архитектура клинических документов HL7. Выпуск 2».
• Регистрация документов в Федеральном реестре электронных медицинских документов Единой информационной системы. Минздрав даёт на это один день с момента создания документа.

Олег Салагай, заместитель министра здравоохранения, отметил , что в системе цифрового документооборота должно участвовать не меньше 80 % медицинских организаций. А через три года не меньше 70 % ЛПУ должны выписывать электронные рецепты.

Распространённые ошибки при оформлении медицинской документации

Ошибки, которые совершают работники медицинского учреждения:

• небрежное отношение к заполнению паспортной части, например, отсутствие возраста или места работы;
• отсутствие ИДС;
• неполное описание анамнеза или жалоб пациента;
• отсутствие полного названия клинического диагноза;
• несоответствие поставленного диагноза общепринятой классификации;
• отсутствует диагностическое суждение, высказывание врача по конкретному клиническому случаю;
• отсутствуют обоснования для проведения медицинских манипуляций;
• есть признаки, что сведения были искажены, об этом говорят приписки, зачёркивания;
• отсутствуют результаты анализов и консультаций со специалистами.

В Приказе Здравоохранения от 15.12.1014г. № 834н говорится:

«Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые в Карте исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке».

Как избежать ошибок с трудным пациентом

Бывают случаи, когда вопрос о состоянии сложного пациента стоит обсудить с коллегами.

Возможные поводы для проведения консилиума:

• изменение в худшую сторону состояния пациента;
• непростой случай заболевания;
• длительное течение заболевания;
• отсутствие эффекта от назначенного лечения;
• возникновение конфликта, который нужно устранить, между врачом и пациентом;
• отказ пациента от медицинских услуг;
• необходимость определения прогноза течения заболевания;
• перевод пациента в другое учреждение;
• нарушение пациентом правил больничного режима.

В ходе проведения консилиума используется специальные протокол, в котором фиксируется вся важная информация (ФИО врачей, причина консилиума, принятое решение и т. п.)

Наказание за нарушения в документации

Добросовестное ведение документации — обязанность врача. Если медицинский работник нарушает правила ведения документации, то работодатель может применить следующие взыскания:

В соответствии с ст. 193 ТК РФ , работодатель должен не позднее одного месяца применить дисциплинарное наказание, не считая нерабочие дни во время болезни или отпуска. Также взыскание должно быть применено не позднее, чем шесть месяцев, а по итогам аудиторской проверки — не позднее двух лет с момента проступка.

Больше о ведении медицинской документации и о том, что делать при обнаружении ошибки для снижения штрафа, вы узнаете на Международном конгрессе «Законодательство и право: результативные решения для главного врача» , который пройдёт 19—21 ноября 2019 года в Санкт-Петербурге.

Приложение N 4. Правила организации деятельности регистратуры поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины)

Приложение N 4
к Положению об организации оказания
первичной медико-санитарной помощи
взрослому населению, утвержденному
приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 15 мая 2012 г. N 543н

Правила
организации деятельности регистратуры поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины)

1. Настоящие Правила устанавливают порядок организации деятельности регистратуры поликлиники (врачебной амбулатории, центра общей врачебной практики (семейной медицины) (далее – медицинская организация).

2. Регистратура является структурным подразделением, обеспечивающим формирование и распределение потоков пациентов, своевременную запись и регистрацию больных на прием к врачу, в том числе с применением информационных технологий.

3. Непосредственное руководство работой регистратуры медицинской организации осуществляет заведующий регистратурой, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской организации.

4. Основными задачами регистратуры медицинской организации являются:

организация беспрепятственной и безотлагательной предварительной записи больных на прием к врачу, в том числе в автоматизированном режиме, в кабинет медицинской профилактики, кабинет доврачебной помощи (как при их непосредственном обращении в поликлинику, так и по телефону);

организация и осуществление регистрации вызовов врачей на дом по месту жительства (пребывания) больного;

обеспечение регулирования интенсивности потока населения с целью создания равномерной нагрузки врачей и распределение его по видам оказываемой помощи;

систематизированное хранение медицинской документации пациентов, обеспечение своевременного подбора и доставки медицинской документации в кабинеты врачей.

5. Для осуществления своих задач регистратура организует и осуществляет:

информирование населения о времени приема врачей всех специальностей, режиме работы лабораторий, кабинетов, центра здоровья, дневного стационара и иных подразделений медицинской организации, в том числе субботу и воскресенье, с указанием часов приема, расположения и номеров кабинетов помещений;

информирование о правилах вызова врача на дом, о порядке предварительной записи на прием к врачам, о времени и месте приема населения руководителем медицинской организации и его заместителями; адресах ближайших аптек, ближайшего центра здоровья, в зоне ответственности которого находится данная медицинская организация;

информирование о правилах подготовки к исследованиям (рентгеноскопии, рентгенографии, анализам крови, желудочного сока и др.);

запись на прием к врачам медицинской организации и регистрация вызовов врачей по месту жительства (пребывания) больного, своевременная передача врачам информации о зарегистрированных вызовах;

направление в установленном порядке обратившихся в поликлинику на профилактические обследования и осмотры*;

подбор медицинских карт амбулаторных больных, записавшихся на прием или вызвавших врача на дом;

доставку медицинской документации пациентов в кабинеты врачей;

оформление листков (справок) временной нетрудоспособности, подтверждение соответствующими печатями выданных больным справок, направлений, рецептов и выписок из медицинской документации, строгий учет и регистрация в специальных журналах листков, справок временной нетрудоспособности и рецептурных бланков;

сортировка и внесение в медицинскую документацию результатов выполненных лабораторных, инструментальных и иных обследований.

6. В составе регистратуры медицинской организации рекомендуется предусматривать стол справок, зал (стол) самозаписи, рабочие места для приема и регистрации вызовов врача на дом, помещение для хранения и подбора медицинской документации, помещение для оформления медицинских документов, медицинский архив.

* На всех граждан, впервые обратившихся в медицинскую организацию, заводится лист контроля факторов риска хронических неинфекционных заболеваний, которые направляются (с их согласия) для выявления факторов риска и степени риска в кабинет медицинской профилактики или в центр здоровья, в эти же подразделения направляются лица, уже имеющие данный лист контроля и желающие получить медицинскую помощь по коррекции факторов риска и/или дополнительную консультацию по ведению здорового образа жизни.

Минздрав частично разрешил ведение медицинской документации в электронном виде

Гусев Александр,
к.т.н., эксперт К-МИС

Гусев Александр Владимирович

Участие в стратегическом развитии, консультации по предметной области и развитию программного обеспечения, новые технологии и продукты

Биография

В 1998 г. закончил Петрозаводский государственный университет по технической специальности, 1998-1999 гг. прошел службу в ракетных войсках стратегического назначения (РВСН) в медицинском госпитале в качестве разработчика программного обеспечения. В 1999 г. начал работу в медицинском центре ОАО “Кондопога”, где занимался разработкой и внедрением медицинской информационной системы. В 2007 г. вместе с партнерами основал и работает в компании К-МИС.

Опыт работы

В 2004 г. защитил кандидатскую диссертацию по теме проектирования комплексных медицинских информационных систем на основе методов математического моделирования и объектно-реляционного подхода. Автор свыше 130 научных работ по теме разработки и внедрения медицинских информационных систем, включая монографию “Информационные технологии в здравоохранении” (2002 г.) и “Медицинские информационные системы” (2005 г.), соавтор учебного пособия “Информационная система в организации работы учреждений здравоохранения”.

Является ответственным редактором журнала “Врач и информационные технологии” (г. Москва), членом Экспертного совета Министерства здравоохранения РФ по вопросам использования информационно-коммуникационных технологий в системе здравоохранения. Входит в наблюдательный совет ассоциации разработчиков и пользователей систем искусственного интеллекта в медицине “Национальная база медицинских знаний”.

Увлечения

Рыбалка, охота, кулинария

Минюст зарегистрировал Приказ Минздрава России №2н от 09.01.2018 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н “Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Дата регистрации: 04.04.2018, регистрационный номер 50614. Документ доступен по адресу http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201804050031

Текст приказа №834н доступен по адресу http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_175963/, на момент публикации этого материала он еще не был актуализирован.

Согласно приказа №2н, изменен порядок ведения некоторых форм медицинских документов, в которые вставлена следующая формулировка:

«Карта [журнал, паспорт, справка] формируется в электронном в форме электронного документа, подписанного с использованием квалифицированной электронной подписи врача [медицинского работника], в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с пунктом 11 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и (или) на бумажном носителе, подписываемым врачом».

Таким образом, как только документ вступит в силу, начнет действовать законодательное разрешение ведения предусмотренных учетных форм медицинской документации в виде электронных документов. Как именно будет осуществляться ведение этих электронных медицинских документов, установит соответствующий «Порядок», который также должен разработать и утвердить Минздрав. Пока такого документа еще нет, соответственно – возможность на практике перейти к исключительно электронному способу ведения документов пока еще на наступила. Но очень и очень ждем.

Приказом 2н законодатель явно разрешил ведение в электронном виде следующих 10 из 12 предусмотренных Приказом №834н медицинских документов:

• форма № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
• форма № 025-1/у «Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях»
• форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения»
• форма № 030-13/у «Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг»
• форма № 032/у «Журнал записи родовспоможения на дому»
• форма № 070/у «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»
• форма № 072/у «Санаторно-курортная карта»
• форма № 076/у «Санаторно-курортная карта для детей»
• форма № 079/у «Медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления»
• форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента»

2 медицинских документа почему-то не получили разрешение на ведение в электронном виде. Это следующие документы:

• форма № 086/у «Медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)»
• форма № 086-2/у «Журнал регистрации и выдачи медицинских справок (формы N 086/у и N 086-1/у)»

Кроме своей основной задачи – легализации электронного способа ведения, приказом 2н также вносятся ряд других изменений и дополнений. Так, форма № 079/у «Медицинская справка на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь» переименована в «Медицинскую справку о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления». Сама форма изменена и дополнена новыми полями. Изменен порядок ведения документа, утверждена новая редакция приложения 18 приказа 834н.

Исправлена давняя ошибка, когда официальный текст приказа 834н содержал ссылку на форму «Медицинская карта ортодонтического пациента» №043/у, а в приложениях приказа и содержащейся в ней форме-образце был указан номер №043-1/у. Это выправили теперь.

Для части этих документов, например «Талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (который мы привычно называем «Талоном амбулаторного пациента» или вообще «ТАПом»), были изменены или дополнены некоторые поля формы, поэтому разработчикам следует обратить на эти изменения пристальное внимание и внести изменения в медицинские информационные системы, которые осуществляют ведение этих документов.

Отдельно стоит рассмотреть несколько странный нюанс, который состоит в том, что теперь законодательно заполнение «Талона амбулаторного пациента» разрешено не только врачам, но и среднему медицинскому персоналу (медсестрам). А вот его подписание УКЭП, и соответственно – предание юридической силы документу – только врачом. Было бы проще, если бы и ведение и подписание этого документа было разрешено всем медицинским работникам, т.к. ТАПы формируются не только на врачебном приеме – но и на фельдшерском.

Не тем не менее, учитывая, что полноценная МИС способна полностью автоматически сформировать ТАПы на основании сведений из электронной медицинской карты (ЭМК), то получается – что если врач просто подпишет эти ТАП своей усиленной квалифицированной электронной подписью – то эти документы можно вести в полностью безбумажном виде. Неплохой шаг вперед в части разгрузки первичного звена здравоохранения: теперь можно не тратить время на распечатку, накопление и обработку бумажных ТАПов. Достаточно вести ЭМК в электронном виде и обеспечить автоматическое формирование ТАП в МИС. Все остальные действия на их основе, включая формирование медицинской статистики и реестров счетов ОМС, на основании исключительно электронного способа ведения этого документа, будут юридически допустимыми. Раньше мало кто рисковал это делать: даже если МО вела практически полностью электронную медкарту, все равно ТАПы и другие документы нужно было распечатывать, т.к. того требовал приказ 834н.

«Журнал записи родовспоможения на дому», «Справку для получения путевки на санаторно-курортное лечение» разрешено оформлять в целом любым медицинским работникам, а не только врачам.

Хорошо, конечно, что продолжается законодательное разрешение электронных медицинских документов. Напомним, что благодаря принятому летом 2017 г. 242-ФЗ региональным ОУЗ уже разрешение ведение электронных рецептов, а постановление Правительства РФ №1567 от 16.12.2017 легализовало ведение электронных листков нетрудоспособности. Теперь этот список дополнился еще 10 документами.

И все же – это пока лишь очень небольшая часть медицинской документации и то, преимущественно, амбулаторного звена здравоохранения. Пока нет никаких изменений относительно медицинских документов, которые ведутся в стационарах – а это весьма и весьма обширный перечень. Надеемся, что это тоже не за горами.

Источники:

http://studopedia.ru/9_131784_organizatsiya-raboti-registraturi-polikliniki.html
http://docs.cntd.ru/document/420355328
http://academy-prof.ru/blog/gajd-po-vedeniyu-meditsinskoj-dokumentatsii-pravila-hraneniya-i-zapolneniya
http://base.garant.ru/70195856/8599a70d26e5983585d90ff6adf82e89/
http://www.kmis.ru/blog/minzdrav-chastichno-razreshil-vedenie-meditsinskoi-dokumentatsii-v-elektronnom-vide/